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配管洗浄ご依頼フォーム

ご依頼いただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

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会社/施設名 ※必須
例)四国貿易
担当者様氏名 ※必須
例)香川 太郎
フリガナ ※必須
例)カガワ タロウ
電話番号 ※必須
例)012-345-6789※携帯電話可
メールアドレス


※確認のため再入力
【Q1】対象となる浴槽の循環システムはどちらになりますか?
システム ※必須
【Q2】浴槽容量は何㎥ですか?
浴槽容量 ※必須
【Q3】作業員派遣を希望しますか?
※1.作業員派遣の際は、浴槽の汚れ検査(ATP検査)を実施致します。
※2.お客様にて作業の際は、弊社より特別マニュアルを送付致します。
希望有無 ※必須
【Q4】過去にレジオネラ属菌が検出されたことがありますか?
検出の有無 ※必須
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